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La cirugía, el tratamiento médico y la fisioterapia permiten tratar con eficacia la hernia de disco lumbar

AUTOR: Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD y colaboradores

TITULO ORIGINAL: Surgical vs Nonoperative treatment for Lumbar Disk Herniation . The Spine Patient Outcomes Research Trial =SPORT): A Randomized Trial

CITA: JAMA 296(20):2441-2450, Nov 2006

MICRO: Los pacientes con hernia de disco lumbar suelen mejorar luego de 2 años de tratamiento con cirugía inicial y con la combinación de medicación analgésica, antiinflamatoria y corticoide, asociada con inyecciones peridurales y fisioterapia.

Introducción

Las discectomía lumbar es la operación, casi siempre electiva, que se realiza con más frecuencia en los EE.UU. para tratar pacientes afectados por dolor lumbar y síntomas en los miembros inferiores. Sin embargo, la mayor parte de las hernias de discos lumbares se descubren por estudios de imágenes en pacientes asintomáticos. Se sabe que esta alteración anatómica es capaz de revertir en forma espontánea y también es conocido el hecho de que hay variaciones regionales en el diagnóstico de iscectomías, tanto que se han registrado diferencias de hasta 15 veces más operaciones en un sitio geográfico que en otro. Este hecho, sumado a que las tasas =e indicación quirúrgica para la misma afección fuera de los EE.UU. son inferiores, sugiere la necesidad de investigar si el tratamiento =levado a cabo es el apropiado.

Varias publicaciones compararon el tratamiento quirúrgico con el farmacológico/fisiátrico y, aunque estas diferencias se desconocen entre las características de los diferentes grupos, las muestras y las =ediciones de los resultados, existen dificultades para obtener conclusiones sobre cuál sería la terapéutica más adecuada, fundamentada en pruebas ciertas. Por ello se programó un estudio sobre los resultados de una investigación acerca del tratamiento de pacientes con enfermedades de la columna vertebral, comenzado en marzo del año 2000, cuyo objetivo principal fue comparar los efectos de los tratamientos quirúrgico y no quirúrgico, para las hernias discales =e la columna lumbar, la estenosis del canal raquídeo y la espondilolistesis degenerativa. El ensayo incluyó una cohorte aleatorizada y una observacional.

Metodología

Se reunió información provista por 13 centros pertenecientes a 11 estados que adoptaron el mismo protocolo para que los resultados fueran homogéneos. Los criterios de inclusión abarcaron pacientes mayores =e 18 años, con diagnóstico comprobado de hernia de disco intervertebral causante de síntomas persistentes durante por lo menos 6 semanas, a pesar del tratamiento no quirúrgico que consistió en medidas sobre actitudes y comportamiento, fisioterapia, inyecciones peridurales, quiropraxia, medicación antiinflamatoria y hasta opioides. Debían presentar dolor radicular, signos de irritación nerviosa al poner en tensión el nervio del miembro inferior o trastornos neurológicos periféricos (disminución asimétrica de los reflejos, hipoestesia con distribución según el dermatoma correspondiente y reducción de la fuerza muscular). Todos los participantes fueron candidatos a cirugía y, por consiguiente, ya se les habían efectuado estudios por imágenes de la columna: resonancia magnética o tomografía computarizada, en los que se observó la hernia discal (ya sea protrusión, extrusión o secuestro de un fragmento) en el nivel y el lado correspondientes al sitio en que radicaban los síntomas clínicos. Los criterios de exclusión fueron antecedentes de cirugía raquídea lumbar, síndrome de la cola de caballo, scoliosis mayor de 15º, inestabilidad segmentaria, fracturas vertebrales, infección raquídea, neoplasia de la columna, espondiloartropatía inflamatoria, embarazo, comorbilidades de magnitud suficiente para contraindicar una 0peración e imposibilidad o rechazo a someterse a una intervención quirúrgica en el término de los 6 meses posteriores al ingreso al programa.

La cirugía elegida fue la discectomía abierta para examinar la raíz nerviosa comprometida, realizada tanto bajo anestesia local como general, a elección del cirujano o del centro participante. El paciente se ubicó en la mesa de operaciones en decúbito prono o en posición tórax-rodillas. Se emplearon microscopio o lupa para mejorar la visión durante el acto operatorio. Se practicó incisión vertical mediana para poder reclinar hacia fuera los músculos paraespinosos y entrar en el espacio a la manera de Delamarter y McCullogh. En algunos casos se optó por resecar el =orde medial de la faceta superior para poder examinar mejor la raíz. El fragmento del disco comprometido se retiró en la forma descrita por Spengler, con cuidado especial en que no persistieran restos óseos o discales  y sin omitir el reconocimiento de que la raíz pasó a estar libre, móvil y descomprimida.

Los pacientes no operados fueron tratados mediante fisioterapia, educación y consejos e instrucciones para realizar ejercicios domiciliarios. También se prescribieron antiinflamatorios no esteroides si eran tolerados.

Los resultados se midieron de acuerdo con una escala e índices acordados por la sociedad científica que agrupa a los cirujanos ortopedistas norteamericanos. Después de tomar como punto de partida los valores basales al comienzo del tratamiento, las diferencias posibles se consignaron al cabo de 6 semanas, 3 meses, 6 meses y, luego, 1 y 2 años del comienzo.

La incorporación comenzó en marzo del año 2000 y finalizó en noviembre de 2004. Los pacientes fueron distribuidos al azar por un programa de computadora en las 2 ramas de tratamiento posible, el quirúrgico y no quirúrgico, en que se llevaron a cabo los procedimientos descritos.

Resultados

La población estudiada consistió en 472 pacientes que completaron el programa. La media de edad fue de 42 años, la mayoría fueron varones, blancos, empleados, por lo menos con educación terciaria. Todos manifestaron dolor radicular del miembro inferior con distribución correspondiente a un dermatoma. La mayoría de las hernias estaba situada en L5-S1 y, de acuerdo con las imágenes, eran del tipo extrusión. Los grupos eran muy similares al comienzo.

Los tratamientos no quirúrgicos suministrados fueron los ya descritos, no superponibles para todos los pacientes: algunos recibieron fármacos antiinflamatorios (61%), incluyendo incluso corticoides y antiinflamatorios no esteroideos, más del 50% recibieron fue tratado con inyecciones epidurales de corticoides y sólo a un 46% se indicaron epioides. A un 29% de los pacientes se les indicó sugirió restringir sus actividades físicas.

Las operaciones se prolongaron por 75 minutos en promedio. Sólo el 2% de los pacientes requirió transfusiones. No se produjeron defunciones en el perioperatorio. La complicación más frecuente que la efracción de la duramadre. Fue necesario reoperar al 4% de los pacientes, más de la mitad de ellos por hernias recurrentes en el mismo nivel de la previa. El 50% de los pacientes asignados a intervención fueron operados =entro de los 3 meses de la indicación; en cambio, el 30% que había recibido indicación de tratamiento no quirúrgico fue sometido a cirugía. El análisis de la intención de tratar demostró mejorías sustanciales para ambos grupos. En cuanto a las diferencias de las mejorías entre los pacientes, fueron a favor de =a cirugía, aunque en forma estadísticamente no significativa.

Discusión

Ambos grupos mejoraron sustancialmente al cabo de 2 años. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la combinación de tratamientos, que puede crear sesgo. La mejoría debida al tratamiento quirúrgico es indudable y se manifestó como alivio o relevo del dolor en el miembro inferior, presente antes del tratamiento asociado con los hallazgos del examen físico compatibles con hernia discal. A la vez, se observaron pocos efectos adversos provocados por ambos tratamientos: en ninguno de los pacientes se produjo síndrome de la cola de caballo, sólo se verificaron 5% de complicaciones intraoperatorias del total de los pacientes operados, que sobre todo consistieron en desgarro de la duramadre, al igual que se informó en un metaanálisis y en otras publicaciones.

Los autores manifiestan que las condiciones estrictas impuestas por el protocolo para la elegibilidad podrían limitar la generalización de los resultados de este estudio. Los pacientes que lo pudieran tolerar los síntomas durante 6 semanas y que por ello requirieron cirugía fueron excluidos del estudio. Aun así, consideran que el criterio de selección e ingreso al tratamiento electivo, en acuerdo con las pautas publicadas para discectomía, pueden aplicarse a la mayoría de los pacientes en quienes se indica la cirugía.

Conclusiones

Tanto los pacientes tratados con cirugía como aquellos que recibieron terapéutica no quirúrgica mejoraron al cabo de 2 años. Las diferencias entre los grupos favorecen a la cirugía, aunque no son estadísticamente significativas. Debido a que muchos de los pacientes de un grupo finalmente recibieron el tratamiento asignado al otro, los autores no pueden extraer conclusiones sobre la superioridad o la equivalencia de ambas conductas terapéuticas.

(
Información extraída de "Sociedad Iberoamericana de Información Científica 2002")


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